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【提示】
因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因医疗机构违规修改病史致无法作出医疗事故鉴定结论的，由医院承担举证不能的法律后果。
【案情】
原告(被上诉人)：吴培华
原告(被上诉人)：张中美
原告(被上诉人)：施颖
法定代理人：施立成(系施颖之父)
被告(上诉人)：复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)
患者吴文学于1933年12月24日出生，与原告张中美系夫妻关系。原告吴培华是双方所生之子，施颖则是两人的外孙女，其母亲吴敏于1993年12月死亡。2000年7月17日下午，患者吴文学因突发心前区疼痛，伴恶性呕吐，至被告中山医院急诊，经心电图及实验室检查，拟诊为急性前间壁心肌梗塞不能除外，当日下午4时45分左右，被收治心监病房。入院后被告给予患者重组链激酶溶栓治疗，并进行有关检查。当晚9时20分患者主诉头痛，恶心呕吐。7月18日6时，发现患者反应迟钝，后经CT检查和神经内科会诊考虑为右额叶脑出血破入脑室及蛛网膜下腔。7月23日21时20分患者因病情恶化抢救无效死亡。患者家属认为吴文学死亡是被告诊治不当造成，同时认为被告存在丢失急诊病史，修改和伪造住院病史行为，遂提出医疗事故鉴定申请和病史文检要求。2001年3月28日司法部司法鉴定科学技术研究所经复旦大学医疗事故鉴定委员会委托对姓名为“吴文学”住院号数为“355983”的心监病史是否存在添加、擦刮、涂改作出司鉴中心(2001)刑鉴字第157号鉴定书，结论为：1.未发现姓名为“吴文学”、住院号数为“355983”、时间在2000年7月17日下午5时30分至18日上午9时30分之间的“上海医科大学附属中山医院(后更名为复旦大学附属中山医院)病史录”上第一页的第十行中“总值班……治疗”字迹与其同行其他字迹存在二次书写的痕迹。第二页第十六行上“性”字是擦刮原有字迹后书写形成；第二页第十行上的“经”、“谢”二字是涂改原有字迹后书写形成；第三页第七行上的“糖”字有涂改痕迹。2.“特别记录单”第二页的第一、二行上补液栏中的字迹是擦刮原有字迹后书写形成。3.“诊疗吩咐”单第一页的第七、八、九行上特别医嘱栏中“150万씓DD二聚体×2次”和“凝血”字迹是擦刮原有字迹后书写形成。4.未发现检验日期为“2000/07/17”、检验编号为“H00141”的“上海医科大学附属中山医院检验报告单”上的字迹存在异常现象。5.报告医师处签名为“罗德熙”、报告日期及时间分别为“年7月17日9PM”和“年7月17日9∶30PM”、姓名为“吴文学”的二份“心电图报告单”上的“17日”字迹是在“18日”字迹的基础上改写形成；未发现报告医师处签名为“吴文学”的“上海医科大学附属中山医院心电图报告单”上的内容、日期及时间字迹存在异常现象。6.检材上的涂改或修改现象是否是伪造应结合调查综合分析确定。7.检材上的涂改或修改现象是否影响真实诊治意图，已超出文检范围。2001年5月9日复旦大学医疗事故鉴定委员会经鉴定提出如下意见：患者急诊病史至今未能找到，住院病史存在部分擦刮、涂抹和修改迹象，难以形成医疗事故技术鉴定结论。被告对该鉴定意见虽有异议，但未在规定时间内，向上海市医疗事故鉴定委员会申请复议。原告的损失范围与数额如下：1.医药费：吴文学在被告处治疗共花费医药费4087.47元，其中由吴文学个人承担1046.65元；2.丧葬费：2619元；3.律师代理费：原告因诉讼支付律师代理费4500元；4.医疗事故鉴定费250元。
原告吴培华等诉称：被告对病人吴文学使用了大量高血压患者禁用的重组链激酶致其脑出血而死亡；事后被告为掩盖吴文学死亡真相，隐匿急诊病史，篡改、伪造住院病史，致使难以形成医疗事故鉴定结论。故要求被告承担侵权责任，赔偿原告死亡赔偿金132000元、精神损害抚慰金50000元、医药费1046.54元、丧葬费6000元、律师代理费5000元、鉴定费250元，赔偿施颖抚养费22200元。
被告中山医院辩称：被告对病人积极予以对症治疗，不存在过错和过失；患者病史记录及护理记录中存在个别擦刮现象，只是被告对病史的正常修改，并不直接影响病程记录的真实性，急诊病历卡属于病人自管病史，医院没有保管义务，因而急诊病史未找到责任不在被告，被告不存在隐匿、销毁、篡改和伪造病史之行为。故要求驳回原告诉讼请求。
【审判】
一审法院经审理认为：患者吴文学至被告处就诊，被告接诊后，双方间即建立了医疗服务合同关系。被告在诊疗过程中应真实记录患者的病情及诊疗过程。正确的病史记录既是医院为患者诊治的依据，也是医患双方发生医疗纠纷后，进行医疗事故鉴定和诉讼确定被告在诊疗过程中是否存在过错，应否承担民事责任的重要证据材料。原告为证明吴文学死亡是由于被告过错医疗行为造成有权向医疗事故鉴定委员会申请鉴定，被告有义务向鉴定部门提供患者的真实完整的原始病史材料。现被告提供鉴定的吴文学住院病史经鉴定存在部分擦刮、涂抹和修改迹象，吴文学的急诊病史又未能找到，致医疗事故鉴定委员会难以根据被告提供的病史材料形成鉴定结论。被告主张急诊病史由患者保存，住院病史的部分涂改不影响病程记录的真实性。但被告未提供住院病人急诊病史应由患者保管及其已将急诊病史交予患者家属保管的证据，也未提供充分证据否认医疗事故专业权威鉴定机构医疗事故鉴定委员会出具的鉴定意见。据此应推定被告在吴文学的诊疗过程中存在过错，且与吴文学死亡存有因果关系，依法应承担民事赔偿责任。根据法律规定，原告主张的死亡赔偿金、医药费、丧葬费、律师代理费、鉴定费可列入赔偿范围。原告主张的死亡赔偿金数额，未超出有关规定，可予准许。律师代理费由法院按照律师收费标准的有关规定确定。医药费、丧葬费、鉴定费的具体数额以法院已查明的实际发生费用为准。另原告主张的精神损害抚慰金与死亡赔偿金同属非财产性损失，原告获得死亡赔偿金后，再主张精神损失费，难以获得支持。原告施颖之父施立成现虽无业，但非法律规定的无抚养能力，不能免除其对施颖的抚养义务，吴文学对施颖不负有法定抚养义务，故原告施颖要求被告赔偿抚养费，不予准许。被告对吴文学的有关病史进行擦刮、涂抹、修改等行为既有悖于医疗单位的职业道德，也为我国法律、法规所禁止；既不利于对病人病情的正确记录和诊治，也不利于医疗纠纷得到及时、妥善解决，更是对病人合法权益的侵害，被告应当从本案中认真吸取教训，严格加强医疗管理、严格规范医疗行为，避免和杜绝医疗过程中产生侵权行为。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条的规定，判决：被告应于本判决生效后十日内赔偿原告死亡赔偿金132000元、医药费1046.65元、丧葬费2619元、律师代理费3747元、鉴定费250元；驳回原告要求被告赔偿精神损害抚慰金50000元的诉讼请求；驳回原告施颖要求被告赔偿抚养费22200元的诉讼请求。案件受理费5757.40元，由原告负担1454.10元、被告负担4303.30元。
一审宣判后，被告中山医院不服，提起上诉称：医疗事故鉴定委员会应当根据完全的病历记载进行鉴定程序，但由于缺乏由被上诉人保管的急诊病历使鉴定不能进行，原审法院以此认为上诉人存在加害行为没有依据。另外，医院对患者吴文学所行治疗方案完全符合医疗常规。上诉人作为一个医疗单位从事医学教育任务，不可避免地会有实习医生加入医疗过程，对于实习医生所记载的病史，主治医生对错误部分进行修改完全正确。上诉人已尽到在道德和法律上的义务，不应当再行承担民事责任。要求撤销一审判决，驳回原审原告的诉讼请求。
被上诉人吴培华等辩称：急诊病历交与上诉人，非自己掌握。而上诉人没有考虑到患者患有高血压，给患者使用重组链激酶治疗，治疗过程中存在诸多过错。另外，上诉人涂改病史记录且导致无法进行医疗事故鉴定。上诉人应当承担本案的民事赔偿责任。要求维持原审判决。
二审法院经审理查明，原审法院认定事实基本无误。
二审法院认为：民事审判活动是依照现有证据尽可能还原民事纠纷本来面貌的过程。对于证据的收集，人民法院可根据公平原则和诚实信用原则，通过合理分配举证责任来完成，此应当综合当事人的举证能力及可能确定民事活动中当事人的举证责任。医疗纠纷因其自身的特殊性，决定了专家或权威部门关于医疗单位是否存在过错的鉴定意见为医疗纠纷中证明力较强的证据材料之一，而患者病史记录作为形成鉴定意见不可或缺材料，理应由病史记录掌握人向作出鉴定意见的鉴定人提供。本案中，由于中山医院不能提供准确的病史记录，致使有关部门不能作出鉴定意见，从而使本案丧失了据以确定、回复纠纷原来面貌的可能。中山医院诉称主治医生可以更改实习医生病史记录的意见虽有其一定的合理性，但是根据一般规定，修改病史应当在保留原始记录的状态下进行。然中山医院在本案系争病史上的擦刮、涂抹及修改现象已导致不能作出鉴定结论的后果，可见系争病历修改已导致不能反映原有字迹。由于中山医院不当修改病历的行为，导致了本案不能正常获取证据，原审法院据此判令被告承担赔偿责任是正确的。关于急诊病历问题，目前，对急诊病史应当由患者或由医院保管无明文规定，故无法以此确定中山医院或者患者的责任，但是由于急诊结论在以后的病史记录中有一定的反映，所以正确的病史记录是形成鉴定结论的重要材料之一。中山医院不能因无义务保管急诊病史，而减轻其应当承担的民事责任。综上所述，上诉人中山医院的上诉请求缺乏法律依据，二审法院不能支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费5757.40元，由上诉人负担。
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