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2005年，关于医疗卫生体制改革的讨论如火如荼。医改样本中的流产现象，来自国务院发展研究中心的报告，卫生部基调的不断转变，平价医院的迅速建立，这些鲜明的事件都引起了极大的关注。本文只是将这一幅医疗卫生体制改革的路线图如实地记录下来，以飨己飨人。
回顾试点改革的成效和问题
前几年，尽管卫生部对于医疗卫生体制改革的指导方针是坚持政府主导和市场机制相结合，但是商业化、市场化的基本走向是毋庸置疑的。地方政府也纷纷出现了以公立医院产权转让为主的改革浪潮，其中最受瞩目的分别是号称“四个样本”的江苏省宿迁市、山东省菏泽市、河南省新乡市、上海市的医疗卫生体制改革。下面我们选择两个样本作为产权转让改革模式的观察对象。
江苏宿迁
江苏省宿迁市是最早也是最彻底的医改样本，这是备受争议的“铁腕书记”仇和掀起的一场激进的医疗卫生改革。公立医院改制自2000年3月启动，目前135家公立医院中，已经有133家完成产权制度改革。
改革成效大致有如下几个方面：第一，卫生资源总量扩张，个别大医院技术力量增强，服务项目趋于多样化；第二，政府财政宽裕，对公共卫生领域追加投资；第三，医疗机构准入条件有所放宽，办事程序有所简化，由原来的审批制改为告知承诺制。
同时改革后的体制也出现了许多新问题，主要表现在以下几个方面。
第一，虽然卫生资源总量一直扩张，但总体质量并没有上去，原因是准入门槛太低，医疗水平有限的民营医院主要依靠低价运行来吸引患者。
第二，医疗服务价格上升还是下降存在争议。据《江南时报》调查，市民的医疗费用没有下降，反而上升。政府和医院却一致声称全市医疗服务价格有所下降，但是该降低有多少来自改制后的公平竞争和体制优势，有多少来自于卫生局对单个项目收费标准的直接调整，尚需认真评估，因为后者极有可能导致“局部下降、整体上升”的状况。
第三，中医业务萎缩，扶持中医的专项拨款停止。
第四，乡镇医院营业额显著下降，患者群体向县市级医院转移，乡镇医院人员流失严重，医疗资源和医务人才向大医院集中。
第五，职工身份转换难度重重，包括养老金和医疗保险的缴纳等。
山东菏泽
山东省菏泽市政府在2003年12月出台《关于推进公立医院产权制度改革的意见》，自2004年4月起，连续卖出5家公立医院，从而被称为“一刀切”的改革模式。
改革成效大致有两个方面：第一，业务收入猛增，扭亏为盈，医疗环境有所改善（包括购买医疗设备、建楼装修和对外宣传）；第二，医院员工整体工资水平有一定的提高。
改制后出现的新问题包括如下几个方面：
第一，药价上涨，由于医院监管缺位，药品和设备购进价远远超过市场价。
第二，药方向高价药品组合调整，中医药业务大幅下跌，体现为中药向西药的转变，以及低价药向高价药的转变，主要是因为投资方的盈利导向。
第三，收入分配相差悬殊，高收入向少数人倾斜，中层医师和少数专家工资为普通员工的6-20倍。
第四，在职人员和退休职工的养老金与医疗保险费用未能按照协议实现“从净资产中提取”，职工身份转换问题悬置。
宿迁市的医改依然继续，菏泽市则迷途知返，在抗议声中收回了这5家医院，新乡市第二人民医院的业务骨干集体辞职和上海市医改从激进向渐进的转变也都说明其改革模式问题重重。
来自国务院发展研究中心的研究报告
2005年7月末，国务院发展研究中心课题组公布《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告。该报告认为，改革开放以来，中国的医疗卫生体制的改革从总体上讲是不成功的。主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
报告认为，医疗卫生事业的基本目标应定位为优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。为此一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式，将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，确保政府对公共卫生事业的投入；二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展，主要干预医疗卫生服务的地域布局、层级结构、服务目标、质量和价格。
最后该报告描述了未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计：
第一，打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制，这样可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，并真正增进对农民权益的保护。
第二，划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共产品应由政府向全体社会成员免费提供；基本医疗服务以政府投入为主，政府确定基本医疗服务包中药品和诊疗项目目录，进行统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。对于非基本医疗服务，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。
第三，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。首先，公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务，机构不以营利为目的，收支严格分开，盈余只能用于事业再发展。最后，非基本医疗服务主要靠市场化的方式来提供服务，鼓励营利性医疗机构的发展，不需要政府来统一组织，机构完全按照企业方式运作，政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。
第四，全面推进医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
第五，建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定，组织实施的责任由县级政府承担。筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。相应调整财政达到财权与事权的统一，改进各级财政的预算制度确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理。
一石激起千层浪，这篇报告拉开了关于中国医改的大讨论的帷幕。自此，此前以“市场化”为主流观点的医疗体制改革思路开始受到越来越多的质疑，简单地以产权转让为主的改制暂缓进行，人们开始考虑如何在一个更为宏观的框架下进行体制改革。
卫生部基调的不断转变
2005年7月1日，卫生部部长高强作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。
报告指出了目前卫生工作面临着如下的严峻挑战：第一，公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨；第二，应对突发公共卫生事件的机制不完善；第三，医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出；第四，医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应。
针对群众看病难、看病贵的突出问题，报告陈述了如下几方面的主要原因：一是卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展。二是医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。三是医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。四是公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。五是药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。六是社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。
高强在报告中指出，在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。但有三条基本原则不能变：一是坚持走适合中国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。
根据这三条基本原则，卫生事业的改革和发展确定了以下工作思路。
第一，转变政府职能，加强公共卫生管理。主要包括四个方面：预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件；为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康；加强卫生行业监管，维护群众就医安全；加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。
第二，加快公共卫生体系建设，提高应对突发公共卫生事件能力。
第三，加强重大传染病防治，重点控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的发生和流行。
第四，加强农村卫生建设，提高农民健康水平。各级政府和卫生部门要切实把工作重点放到农村，采取综合治理的措施，努力解决农民缺医少药的状况。一是在国家发改委的大力支持下，今年正式启动农村卫生基础建设规划，由中央政府和地方政府共同筹资，用几年的时间，逐步改善医疗卫生条件。二是积极推行新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平。三是会同有关部门研究建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系和农村医疗管理规范，为农民提供安全、廉价的基本医疗服务。四是坚决落实中央关于每年新增的卫生经费主要用于农村的要求，会同有关部门积极研究制定加大农村卫生投入，改革农村医疗卫生机构运行机制，为农民提供廉价服务的保障措施。五是加强农村卫生人才培养，组织城市医生对口支援农村。
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